Los objetivos principales de una posición quirúrgica correcta son:
- Exposición máxima del campo operatorio.
- Facilitar la administración de productos anestésicos.
- Mantener la función respiratoria.
- Minimizar el compromiso circulatorio.
- Evitar lesiones en los nervios periféricos.
- Ejercer presiones mínimas sobre la piel, prominencias óseas y/o articulaciones.
- Mantener una correcta temperatura corporal.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Disminuir las molestias postoperatorias.
- Reducir el dolor y complicaciones postoperatorias.
Las posiciones sobre la mesa quirúrgica toman como referencia los tres decúbitos corporales, que no son otros que el supino, el prono y el lateral. De ahí nacen las diferentes modificaciones convenientemente adaptadas para la intervención quirúrgica deseada.
Pasamos a detallar las posiciones quirúrgicas más habituales, sus indicaciones, inconvenientes y complicaciones postoperatorias. Indicaremos además los puntos de presión y sus consiguientes lesiones de no realizar una correcta prevención prequirúrgica mediante dispositivos de sujeción y acolchamiento que reduzcan la presión existente, así como también pomadas o aceites protectores.
La siguiente tabla se muestran las posiciones quirúrgicas con sus variantes (clica en cada posición para más detalle):
El paciente queda recostado sobre su espalda, con los brazos asegurados, las piernas rectas y paralelas, alineadas con la columna vertebral y la espalda. Existen variantes como pueden ser:
- Ortopédica: Con el uso del accesorio de tracción para cirugías ortopédicas sobre miembro inferior o cadera.
- Extremidad en declive: Para la cirugía artroscópica de miembro inferior con el uso de una prensa sobre el miembro.
- Extremidad en flexión: Mediante un rodillo que ejerce como tope para mantener la flexión de la extremidad y un soporte lateral para evitar su luxación. Utilizada en cirugía ortopédica protésica de rodilla.
- Hiperextensión de cuello: Colocando un rodillo blando bajo la línea escapular del paciente para lograr una hiperextensión de la cabeza y cuello. Indicado para cirugías del cuello como traqueostomías.
- Litotomía: Elevando las piernas del paciente de forma gradual y conjunta para colocarlas en sus perneras correspondientes, dejando así accesible el periné y el recto.
Es la más utilizada y la más fisiológica. Se coloca al paciente siempre en esta posición para realizar la inducción anestésica. Tras secuencia anestésica, se modifica al paciente en la posición correspondiente.
Como indicaciones principales se contemplan:
- Cirugía abdominal.
- Cirugía vascular.
- Cirugías en cara – cuello, y con abordajes axilares e inguinales.
Las principales complicaciones en el paciente son:
- Reducción de la ventilación por compresión abdominal sobre el diafragma, acentuado si se administra anestesia general, por las modificaciones del tono muscular diafragmático y abdominal.
- Riesgo de atelectasia.
- A nivel circulatorio, en enfermos obesos, con ascitis, tumoración abdominal o embarazadas, se produciría compresión de la vena cava inferior y consecuente disminución del retorno venoso aumentando el gasto cardíaco, apareciendo hipotensión. Se podría evitar ladeando la mesa unos 10º hacia la izquierda.
- Compresión nerviosa periférica, siendo la lesión del nervio ciático poplíteo externo la más común (litotomía).
Los puntos de presión sobre el organismo son:
- Cabeza – Occipital: Si no se almohadilla adecuadamente y el enfermo se hipotensa, hay riesgo de que sufra dolor, tumefacción y alopecia por presión.
- Espalda: Dolor bajo de espalda al perderse la convexidad lumbar fisiológica tras la relajación de los músculos paraespinales (efecto de la anestesia).
- Zona poplítea bien acolchada.
- Talones: Riesgo de pie equino y úlcera de talón, en intervenciones largas.
Como principales cuidados de enfermería a realizar:
- Alinear perfectamente el cuerpo con las piernas paralelas (nunca cruzadas, por riesgo de compresiones).
- El brazo de la venoclisis siempre apoyado en su suporte correspondiente, cuidando que nunca la abducción sea superior a los 90º, por riesgo de lesionar el plexo braquial. El brazo contrario se intentará descansar en otro soporte igual, o en su defecto, sujeto al arco de anestesia perfectamente protegido y vigilando también la abducción.
- Almohadillas bajo la cabeza y la zona lumbar. Si la intervención se prolonga, realizar cambios posturales de la cabeza.
- Protección de talones de la presión sobre la mesa, con una almohadilla o taloneras para tal uso. Prevención del equino.
- Vendaje compresivo ascendente o compresión neumática, para mejorar el retorno venoso, dependiendo del estado del paciente e intervención.
- Comprobar que la pernera no hace presión sobre el hueco poplíteo ni sobre el nervio ciático poplíteo externo.
- En caso de que el paciente presente obesidad, ascitis, tumoración abdominal o estar embarazada: requiere ladear la mesa unos 10º hacia la izquierda.
- Es conveniente, ante la previsión de cirugía de larga duración, aplicar aceites hiperoxigenados en los puntos de presión y así reducir el riesgo de UPP.
Modificaciones de la posición de decúbito supino en el que al paciente se inclina el plano de la mesa quirúrgica y, en función de dicha inclinación, el cuerpo queda recostado en unos puntos u otros.
- Trendelemburg: El paciente permanece tumbado sobre su espalda y la inclinación de la mesa no superior a 15º lo posiciona con la cabeza por debajo de la línea de los talones.
- Antitrendelemburg: El paciente queda inclinado con la cabeza más alta (inversa al trendelemburg).
- Fowler: El paciente presenta una inclinación de 45º del tronco superior. Existe la variante SEDENTE en la que se aplica una fijación frontotemporal.
Estas inclinaciones se practican una vez terminada la inducción anestésica. Conviene aplicar protecciones en los puntos de presión y articulaciones, para que el paciente quede bien sujeto de la inclinación.
Las indicaciones principales son:
- Ciertas cirugías del miembro superior (reparaciones en la articulación del hombro), cirugías de hipófisis y/o de los senos nasales.
Las principales complicaciones en el paciente son:
- Hipotensión postural.
- Embolia gaseosa.
- Edema de lengua, cara, cuello y vías respiratorias.
- Éstasis venoso importante en EEII.
Los puntos de presión sobre el organismo son:
- Cabeza: requiere una sujección del cráneo para la estabilidad de la cirugía.
- Espalda: escápulas, hombros y codos.
- Cadera y glúteos.
- Fosa poplítea y talones.
Como principales cuidados de enfermería a realizar:
- Revisar la sujección del cráneo previa a iniciar la cirugía, comprobación de la colocación del tubo endotraqueal y el acceso a la vía aérea en el caso que sea posible.
- Fijación con vandas de los miembros superiores e inferiores (si no son la zona a operar) para evitar UPP y caídas accidentales.
Es la posición quirúrgica más problemática, tanto por su difícil colocación como por los efectos fisiológicos que conlleva. Calificada como la posición menos fisiológica que existe, sobretodo por el manejo imposible de la vía respiratoria para el anestesista.
Esta posición consiste en colocar al paciente boca abajo con lateralización de la cabeza hacia un lado y tener un mínimo acceso y control de la vía aérea. En algunas cirugías esta lateralidad no es posible y dificulta mucho más este acceso. La variante mahometana posicona al paciente sobre un soporte especial que mantiene la cadera y piernas flexionadas para exponer mejor la zona lumbar.
Las intervenciones principales en esta posición se realizan sobre el recto y columna vertebral. También se puede usar en pacientes de neurocirugía cuando requiere una craneotomía en zona occipital posterior (colocando el cabezal de Mayfield – videomontaje).
Las complicaciones más frecuentes son:
- Dificultad de movimiento de la caja torácica por su propio peso y el riesgo de insuficiencia respiratoria grave que conlleva.
- Dificultad para mover el diafragma por el contenido abdominal.
- Compresión de la vena cava inferior, disminuyendo el gasto cardíaco y aumentando la PVC. Esto provoca un éstasis venoso abdominal, pudiendo quedar retenido gran cantidad de anestésico en todo el árbol vascular peritoneal. Puede provocar una parada respiratoria en el postoperatorio inmediato debido a la salida repentina de dicho anestésico al torrente circulatorio.
- Debido al éstasis venoso en las extremidades inferiores, éstas ofrecen menor resistencia y puede causar mayor sangrado durante la cirugía.
- Congestión a nivel de la cabeza. La rotación de la misma y el cuello puede producir isquemia por oclusión de la carótida o las arterias vertebrales. Una rotación de 80º de la cabeza, puede ocluir por completo la arteria vertebral contralateral, con graves consecuencias si se sospecha enfermedad arterial cerebral o arteritis, ya que al estar los vasos parcialmente ocluídos por aterosclerosis, pueden sufrir isquemia, trombosis o ictus embólico.
- La trombosis periférica constituye la complicación postoperatoria de origen circulatorio más frecuente relacionada con el posicionamiento. Cualquier factor que obstruya o disminuya el flujo sanguíneo en las extremidades (compresión de las pantorrillas en la mesa de operaciones), predispone a una patología tromboembólica.
Los puntos de presión en este caso son:
- La cara, tanto su parte lateral donde apoya como las zonas prominentes al quedar al descubierto por la lateralización.
- Tórax y abdomen.
- Rodillas y pies, siendo en el este caso lo más perjudicial los dedos del pié y el empeine (los talones quedan hacia arriba o bien, si se ladea el pié, conviene protegerlos adecuadamente con una talonera).
Cuidados de enfermería en la posición prona:
- Es fundamental voltear al enfermo una vez que ha sido anestesiado en posición supina y para ello, son necesarias al menos 6 personas que deben efectuar esta maniobra de forma coordinada y cooperativa. Es esencial evitar la torsión de los miembros y mantener la cabeza estrictamente alineada con el tronco durante el movimiento. Las manos del paciente deben protegerse del peso del cuerpo que cae sobre ellas.
- La cabeza hay que posicionarla correctamente; se ladea descansándola en una almohada, ya que en pacientes sanos se produce una compensación al aumentar el flujo cerebral a través de la arteria vertebral opuesta al polígono de Willis. Sin embargo, si se trata de un enfermo con antecedentes de patología arterial cerebral, tendremos que utilizar el soporte reposacabezas almohadillado en forma de herradura, que soporta la periferia de la cara sin presionar los ojos.
- Para aliviar la presión sobre el tórax y abdomen pondremos dos rodillos almohadillados debajo a la altura de las axilas y otros dos a nivel de las palas ilíacas sin comprimir los vasos femorales.
- Los brazos se colocan sobre 2 apoyabrazos con máximo cuidado, evitando hiperextensiones y caídas. Protección adecuada de los codos.
- En los miembros inferiores deben protegerse las rodillas y los pies, evitando el roce de los dedos con la mesa. Se elevará la parte inferior de las piernas, favoreciendo el buen drenaje.
- Evitar presiones en las mamas de las mujeres y en el aparato genital masculino.
Como se puede apreciar en la foto, el cuerpo descansa sobre un lateral. El acomodo del paciente es más difícil debido a que la alineación del organismo queda alterada. De todas formas hemos de lograr una rectitud en el eje cabeza-tórax-cadera. Se denominará derecha o izquierda según el lado en el que esté apoyado el enfermo. El brazo que queda apoyado se deja flexionado sobre un soporte y el contralateral en ángulo recto sobre una pernera. La pierna que queda recostada se flexionará para mantener el equilibrio y la superior en línea recta. Existe una variante llamada DE SIMS, INGLESA O SEMIPRONA, que consiste en colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo, flexionar la pierna derecha y estirar el brazo del mismo lado. Es la posición por excelencia en accidentados (posición lateral de seguridad).
Sus indicaciones son:
- Cirugía torácica (toracotomías).
- Cirugía renal.
- Cirugía ortopédica (prótesis de cadera).
- Exploraciones vaginales o rectales (colocación de enemas…).
Las complicaciones que comporta al organismo son:
- Los efectos respiratorios son importantes. Hay que tener en cuenta que por el peso del tórax, la menor capacidad de movimiento de las costillas que apoyan y por la presión de las vísceras abdominales que se desplazan al diafragma hacia arriba, disminuye la capacidad vital del pulmón yacente. El paciente presenta una mejor perfusión en el pulmón del lado apoyado y en el superior una mejor ventilación, con la consecuente desproporción en la relación ventilación / perfusión; a veces es necesario el uso de ventilación a presión positiva.
Los puntos de presión son:
- Lateral de la cabeza, por lo tanto, hay que vigilar el pabellón auricular, ojo y mandíbula.
- Hombro y escápula yacente así como toda la parrilla costal.
- Cresta ilíaca y articulación femorocoxígea. Además, cuidado con la cara interna de las rodillas ya que se entrecruzan y conviene protegerlos con una almohada.
- Tobillos y talones.
Los cuidados de enfermería:
- Soportes específicos protegidos en las zonas lumbar y abdominal.
- Cabeza y cuello colocados de forma neutra, es decir, alineados con el eje del cuerpo, apoyados sobre almohadas.
- La extremidad superior no yacente se colocará en el arco de anestesia acolchado o bien se deja caer sujeto a una almohada.
- La extremidad superior yacente debe colocarse en abducción, situando un rodete bajo la axila, que permita reducir el peso sobre el hombro y la compresión sobre el paquete neurovascular axilar.
- Vigilar el ojo que queda abajo, ya que pueden producir lesiones de diferente gravedad, incluyendo la ceguera.
- Las extremidades inferiores deben posicionarse de una forma característica: el miembro que queda en la parte superior se extiende y el inferior o yacente se flexiona en la cadera y rodilla, entre ellos se coloca una almohada. También protegeremos los pies y tobillos.
- La oreja que apoya la colocamos sobre una superficie blanda.
